网站声明
|
绿叶邮箱
|
联系我们
首页
关于我们
公司概况
宣上医
®
发展历程
企业荣誉
社会责任
绿叶文化
文化理念
员工风采
新闻中心
公司新闻
媒体新闻
产品中心
上市产品
质量管理
不良反应投诉
研发创新
研究开发
研发能力
人力资源
人才战略
加入我们
上市产品
质量管理
不良反应与投诉
不良反应报告
投诉报告
患者信息
*
患者姓名:
出生日期:
体重(kg):
性别:
男
女
民族:
联系方式:
原患疾病:
既往药品不良反应/事件:
无
不详
家族药品不良反应/事件:
相关重要信息:
吸烟史
饮酒史
妊娠期
肝病史
肾病史
过敏史:
其他:
药品信息
药品
怀疑药品
并用药品1
并用药品2
批准文号:
*
药品名称:
生产厂家:
生产批号:
用法用量:
用药时间:
用药原因:
不良反应信息
*
不良反应症状:
不良反应/事件的结果:
痊愈
好转
未好转
不详
有后遗症
后遗症表现:
死亡
死亡时间:
直接死因:
停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻?
是
否
不明
未停药或未减量
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件?
是
否
不明
未再使用
对原患疾病的影响:
不明显
病程延长
病情加重
导致后遗症
导致死亡
报告人信息
*
报告人姓名:
*
联系方式:
验证码
备注:
* 项为必填项
。
提交
重置
鲁ICP备05023892号
© 版权所有:芜湖绿叶制药有限公司