2025年全国范围内定点医药机构飞检正在进行中，从多地的动作看今年对医保基金的监管将更加严格——4月22日，北京市医保局介绍，今年对医保基金的监管将更加规范严格。01多部门出击！医保基金围堵式监管4月起，国家医保局对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查，目前检查仍在进行中。今年的检查范围在心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验6个领域的基础上，新增肿瘤、麻醉、重症医学3个领域。截至目前，全国多省已经迅速跟进今年的医保基金飞行检查，如黑龙江、浙江、湖南、安徽、重庆等。在2025年的医保基金飞检中，医保部门多采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场的方式，部分地方甚至对被检查医院采取“夜袭”式突击。在这一轮的医保基金飞检之前，全国范围内的定点医疗机构和定点零售药店还要自行对2023-2024年的医保基金使用情况开展自查自纠。值得注意的是，更多的医保基金监管行动也在同步进行中。首先是欺诈骗保的全民监管举报。近日，国家医保局发文称，目前已开通网上举报功能，广大社会机构和群众可线上反映欺诈骗保相关情况——通过国家医保局微信公众号首页下方“政民互动”版块，点击“打击欺诈骗保举报”即可进入，选择“网上信访”或“局长信箱”反映情况。据赛柏蓝不完全统计，江西、新疆、宁夏、西藏、海南等地医保局均发布了《关于公开征集医保基金管理突出问题线索的公告》，面向社会公开征集医保基金使用管理突出问题线索。根据国家医保局、财政部发布的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，举报奖励金最低200元，最高20万元。除省市县级医保局参与到了医保基金使用管理的监督举报动员，赛柏蓝发现，2025年以来，在一些地区的人民政府、市场监管厅、纪委、卫健委发布的腐败问题线索征集公告中，也出现了医保基金管理的身影，且这一轮线索征集一般截止到2025年12月31日，重点关注的行为有重复收费、分解收费、虚构项目、虚假住院、挂床住院等。4月23日，甘南藏族自治州卫健委发布公告指明的集中整治重点内容之一即：卫健、医药、医保方面政商勾连搞利益输送，违规骗取、套取医保基金。医保基金监管进入多部门共同参与时代。4月3日，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局等九部门，联合召开全国医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会。会议强调，要坚持问题导向，紧盯医保基金使用监督管理涉及的重点对象和重点问题，开展全链条打击治理，推动形成高压态势。其次是利用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题的专项行动。日前中国医疗保险发文提到，据国家医保局相关负责人介绍，今年3月，国家医保局已在全国部署开展利用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题的专项行动。目前，国家医保局大数据筛查线索已经陆续下发各地，从3月到12月底，将分三个阶段，打击一批违法违规的定点医药机构、药贩子和职业骗保人。02大量医院、药店被解除协议走向智能化实时监管据赛柏蓝不完全统计，进入2025年以来，全国多地（省市县层面）高频发布定点医药机构服务协议解除通知，不合规医院、药店进入常态化医保出清阶段。仅2025年初，吉林、上海、广东、河北等地就相继公布解除医保定点资格的药店名单，涉及数百家门店。市县级的类似通报更多。也有部分民营医院、诊所、药店迫于经营问题和监管压力等主动退出医保定点。2024年12月14日，全国医疗保障工作会议在北京召开。会议提到，2025年加强医保基金监管，切实维护医保基金安全。重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。今年以来，据赛柏蓝不完全统计，山东菏泽、福建宁德、山东临沂、湖北黄冈、湖北荆门、湖北荆州、湖北咸宁、湖北随州、湖北宜昌等地均发布公告称暂停受理新增的医药机构医保定点协议申请。基金赤字风险大、落实医保政策不到位的地区在新增医保定点资格收紧的同时，还将面临更严的监管。在今年的医保基金监管中，除深入开展定点医药机构自查自纠、健全完善面向全民的举报奖励社会监督机制外，构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用也是重点工作。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求“实施大数据实时动态智能监控”。国家医保局成立以来逐步构建全国统一的医保基金智能监控标准体系，加速推进医保基金智能审核全覆盖——截至目前，智能监管子系统已实现所有统筹地区全覆盖，通过大数据分析可以实现事前预警、事中干预、事后追溯的全周期闭环管理。相比于传统的监管手段，在大数据监管面前，以往隐蔽复杂的违法违规问题也将浮出水面。此外，国家医保局正在全面推动药品追溯码落地——7月1日起，药品销售必须扫码才能结算，从2026年起，所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传。截至4月16日，已有山东、河北、山西、内蒙古、上海、安徽、福建、江西、河南、广东、海南、贵州、青海13个省（自治区、直辖市）的134个统筹区实现定点零售药店“无码不结”。国家医保局表示，自今年起全面推进“码上”严监管，将充分发挥药品追溯码数据价值，构建各类大数据模型，拓展监管应用场景，对串换倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击，加大处置力度。国家医保局建立的医保数据工作组也将进一步赋能医保基金监管。2024年4月，国家医保局召开医疗机构座谈会并首次提出“医保数据工作组”的概念。今年1月23日，国家医保局发布《关于建立医保数据工作组更好赋能医疗机构发展的通知》，要求各统筹地区医保数据工作组实现全面覆盖，并面向定点医疗机构定期公布医保基金收支等情况。在安徽省合肥市召开的医保数据定向发布活动上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇指出，这些数据的应用方向之一即医保基金监管，加强医保数据的统计分析，尤其是形成周期性的数据，能够很容易地去发现基金“跑冒滴漏”的隐患，为做好基金监管提供有价值的数据线索。叠加打通药店与医疗机构间电子处方流转；对定点医药机构相关工作人员实行“驾照式”计分；2025年起，医保信用评价体系全面推行，违规机构将被纳入“黑名单”等，医保基金监管之下不规范的医保基金使用行为将逐渐减少，而不合规的医院、药店也将难以“带保生存”。附：文章来源：凯西赛柏蓝
第十批国采中选结果密集落地。01预计多数省份落地时间在4月25日后4月14日，山东省公共资源交易中心发布《关于签订国家组织第十批集中带量采购购销协议的通知》，计划4月14日至4月30日展开协议签订，按计划，第十批中选结果将于4月25日在山东正式落地。近期，多省相继公布第十批国采具体执行时间（各省具体情况见后文表格）。据赛柏蓝梳理，江西4月14日结束配送关系确认、三方协议签订后，将成为继天津、河北第三个落地第十批中选结果的省份，4月16日开始执行。内蒙古将在4月28日开始执行第十批中选结果，配送关系建立相关工作将在4月21日展开；辽宁、河南、广东、广西都将于4月30日起落地。4月行至中旬，已公布具体执行日期的省份不多，各省残缺规格申报、第二备供企业确认等方面工作正密集展开。4月14日，贵州省医保局发布《再次公示第十批国家组织药品集中采购第二备供供应企业拟确认结果的通知》，应要求进行再次公示，公示至4月17日截止。同时，自第十批国采中选结果发布以来长期未公开更新落地进展的省份近期明显减少。其中，青海、新疆在4月15日将分别完成中选相关品种信息维护及配送关系确立、第二备供企业申报确认工作；江苏和西藏还在进行部分品种第二备供、残缺规格供应企业申报等相关工作。第九批国采中，绝大部份省份选择在执行月的下旬落地中选结果，其中11省在执行月的最后两天落地。预计第十批将延续这一趋势，且选择月底落地的省份可能还会增加。目前，还有4省暂未公开更新落地进展，分别为重庆、吉林、黑龙江、海南，落地时间预计也将在月底。02第十一批国采或有相关动态根据国家医保局披露的工作安排，“国家层面将在上半年开展第十一批药品集中采购”，同时将在地方层面开展具备专业特色的全国联盟采购预计达到20个左右，包括中成药、中药饮片以及高值耗材等，预计2025年国家和联盟组织开展的药品集采品种将达到700个。截至4月11日，经易联招采统计，尚未纳入国采且竞争格局≥7家的品种已达118个，其中乳果糖口服液体剂、头孢唑肟注射剂、氨溴特罗口服液体剂等4个品种的竞争格局已经达到30家及以上，预计在新一批的国家组织药品集采中，竞争尤为激烈的品种将成为低价预警的重点。结合日前流出的“优化药品集采政策方案（征求意见稿）”，在满足一定竞争格局这一基础门槛之上，已过化合物专利保护期、多家企业上市、市场规模大、竞争充分、临床替换风险较低的品种是纳入集采的优选。至于后续的规则优化，除最低价熔断可能改为次低价1.8倍熔断外，预计对后续参与企业影响较大的规则变化还有：医院报量带厂家，如果医院报量厂家中选可直接获得对应报量，之后再进行中选企业选省之外，单一企业获取的最大市场份额不超过50%；以及进一步提升参与国家组织药品集采的质量要求——投标产品的生产线2年内存在不符合药品GMP要求，或投标产品2年内存在抽检质量不合格，该企业该产品不得参与投标；满足一定生产年限，持有人或受托生产企业应当具有累计2年以上同类型制剂药品实际生产经验；近2年未生产的药品，持有人新选择参比制剂为对照开展质量比对研究，经药监部门评估确认质量对比一致后，方可申报集中采购。值得注意的是，4月7日，国家组织药品联合采购办公室发布公告，第十批国家组织药品集中采购中选药品——持有人山西阳和医药技术有限公司委托山西国润制药有限公司生产的帕拉米韦注射液，被取消中选资格。根据2025年4月7日药监部门发布的监督检查通告，该药品获批以来未上市。有分析指出，这几条规定将提高光脚参与集采企业的参与门槛，仅仅获得批文的企业参与集采的难度增大、需要的投入增加。更多的报量自由度也被视为利好跨国药企的存量市场保留。此外，如果中选产品的中选价格对全国市场有效，预计国采在后续衔接价格治理、挂网规则的阶段相关工作会进一步简化，重点将放在非中选产品的价格规范上。长远来看，“优化药品集采政策方案（征求意见稿）”还提出实行统一的医保支付标准，以最高中选价1.5倍作为该品种医保支付标准上限，并适时逐步统一以最高中选价作为医保支付标准，结合第三版《省级医药采购平台药品挂网规则共识（征求意见稿）》规定参比制剂以仿制药最高挂网价格的1.8倍为黄标价格，目前来看，与仿制药的挂网价差控制在1.8倍以内，国采最高中选价1.5倍的医保支付标准可能成为原研药的两个重要价格维度。叠加集采药品三进（进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店），以及全链条追溯管理（带码采购、依码结算、无码不付），带量采购的扩围与规范在同时推进。附：截至4月11日未纳入国采且竞争格局≥7家的品种（图源易联招采）文章来源：凯西陈芋赛柏蓝
