10月24日，国家医保局印发通知，全国各省的DRG试点正式拉开大幕。

文件马上在医药行业造成巨大影响，各种分析讨论铺天盖地，所以，有必要对DRG可能对整个行业造成的影响做一个分析，让大家正确的认识和面对这个问题。

首先，DRG的产生是基于国家医疗卫生发展的方向所需要的工具。

2018年全国医改工作电视电话会议上，李克强总理作出重要批示：医药卫生体制改革事关人民健康和经济社会发展。提出：
坚持保基本、强基层、建机制
敢触动利益，敢啃“硬骨头”
持续加大医疗、医保、医药联动改革力度
努力在降低虚高药价、深化公立医院改革、完善基本医保和分级诊疗制度、发展互联网+医疗健康等方面取得新突破
更有效缓解群众看病难看病贵问题，在全社会形成尊医重卫的良好氛围

孙春兰副总理在会议中指出：当前，全面深化医改必须把更多精力聚焦到抓落实、见实效上来，集中力量打攻坚战……坚定医改的理念、原则和路径，破解重点难点问题，努力实现人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、投入保障可持续、健康事业得发展。

1、各地各有关部门要坚持以大卫生大健康理念为统领，加强健康促进，坚持“三医”联动，推进基本医疗卫生制度建设，着力解决看病难看病贵问题。

2、加快抗癌药降价、国家药品集中采购试点、完善基本药物制度以及强化监管等工作，挤压药价水分，确保质量安全。

3、推进医疗服务价格、财政投入、薪酬制度等改革，加强医院管理和绩效考核，调动医务人员积极性。

4、改革医保支付方式，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，防止因病致贫返贫。

5、优化医疗资源配置，推进区域医疗中心、专科联盟建设，完善全科医生、家庭医生等基层人才激励机制，促进互联网+医疗健康和社会办医发展，为人民群众提供优质高效的健康服务。

国务院副总理韩正在国家医疗保障局成立大会上强调：组建国家医疗保障局是以习近平同志为核心的党中央作出的重大决策部署，是深化党和国家机构改革的重要组成部分。

坚持以人民为中心的发展思想，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，着力解决医疗保障领域发展不平衡不充分问题。要千方百计保基本，坚持尽力而为、量力而行，聚焦基本医疗需求，满足人民群众最迫切的愿望和要求。要始终做到可持续，健全医保筹资机制，强化医保基金监管，确保医保资金合理使用、安全可控。要发挥好医保的基础性、引导性作用，实行医药、医保、医疗“三医联动”，形成推进医改的良好格局。

韩正指出，政府要积极回应社会关切，加快抗癌药降价，减轻医保费用负担，加快异地就医结算机制，加快推进“互联网医疗”。

在中国医疗保险研究会第二届北部论坛上，黄华波司长做《关于医保研究的几点思考 》的大会报告，报告中强调：拟定医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。同时，为提高医保资金的征管效率，将基本医疗保险费、生育保险费交由税务部门统一征收。

从各级领导的报告和指示精神，我们可以总结出DRG在“三医联动”中，起到什么作用。或者说：医保支付在新一轮医改中，起到什么作用！

当然，从研究中，也能证明，医保支付确实在整个医疗服务的治理机制中，起到引擎的作用。

纵观国际上的医保付费方式的发展历程，从第一阶段的数量付费法 （Fee for Service, FFS），按人头、人次、床日、项目等，价值理念是以医院为核心，关注医疗服务数量，推动了医院的发展。病越看越多，忽略了医生劳动的风险和价值。

到第二阶段的质量付费法 （Diagnosis Related Groups, DRGs），按病种、按疾病分组付费，DRG的价值理念是以医生为核心，关注医生工作的风险和贡献，推动医院和医生临床创新，提高服务质量。

DRG并不是最新的医保支付方式，目前最新的付费方法是始于美国《平价医疗法案》，2010年以后，少数国家采用的价值付费法 （Values-based Purchasing, VBP），他的付费方式是责任医疗组织以患者为中心的医疗之家、绩效付费、捆绑支付。定价机制是基于医疗机构责任、医生组质量、医院绩效、患者疗效评估；价值理念是以患者为核心，关注患者的体验和效果，减少了疾病的数量，注重疗效评估。

无论是哪一种医保支付方式，都没有完美的方案，北京大学医药管理国际研究中心管晓东教授对此做过深入研究，具体看附图报告。

中外学者对于医保支付的研究论文也非常多，从研究的结果看，各种支付方式的问题也非常多。其中的原因还是一个利益博弈的问题。

综合以上的信息，可以得出基本的结论是：医保在新形势下的任务艰巨。

1、加快推进医保统筹，发挥医保的基础性作用

要尊重地方实践和客观规律，坚持发挥医保对医疗服务的外部制约作用，促进医疗、医药体制机制改革，增强医保对医疗服务行为的激励约束。

2、继续深化医保支付方式改革

要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用；建立复合式付费方式，促进医疗机构之间良性竞争，激励医疗机构加强自我管理，发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。

3、加大医保管理机制创新

提高基金使用效率；建立健全医保与医疗机构、医药机构的谈判协商和风险共担机制；探索建立引导药品价格合理形成的机制；发挥医保对医疗资源配置的引导和调节作用，发挥医保对相关利益的调控和引导作用；促进医药分开。加强医保对医疗服务行为事前、事中监管，逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管；大力挖掘和利用医保大数据，全面推广医保智能监控。
——人力资源社会保障部关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见，人社部发〔2016〕56号
——国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见，国办发〔2017〕55号

第二个结论是：医保监管当前遇到巨大的挑战。

1、医保监管缺乏支持性法规与制

医院和医师的行为的监管涉及卫生、医保、物价等多个部门，职能交叉导致缺乏协同、分工不明确，管理制度难以落实到位。

现有监管的重点还是针对医保定点机构，缺少针对医师个人管理的制度依据，监管的最后一步流于形式化。

2、信息化监管技术应用较为局限

在“互联网+”和大数据背景下，其他行业纷纷开始了信息化革命。医保监管的信息化长期停留在“电子审核”阶段。

常见的数百条规则，真正能上线的不足十条。

电子监管依然存在较大争议。

3、对内部管理的整合作用未能体现。

技术管理手段有待更新升级医院的质量管理和技术管理精细化。

卫生部门政策频出，医保部门如何有效衔接？

利用病例组合(Case Mix)方法将疾病诊断、手术处置、有无合并/并发症、年龄、性别、出院状况等设为分类变项 将临床处置与资源耗用相近之病例，归类成同组的一种病例分类系统 因医疗成本与资源耗用关系密切而被应用为医疗费用给付计价的基础(one DRG，one price) 。

国外近20年的研究和应用经验表明，与其他付费方式相比，DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，既兼顾了政府、医院、患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡。

从DRG的价值分析，从管理部门的角度看：

1、有效解决医疗机构分解住院、分解收费；

2、有利于管理部门合理控费；

3、控制医疗机构床位规模；

4、促进临床诊疗活动的标准化（临床路径）；

5、为按病种付费提供数据支持。

从医疗机构的角度看：

1、提高医院全面预算管理能力；实现医院内部运营的精细化管理，对临床科室病种指标能量化考核；

2、医院、科室、个人运行数据；

3、“横向与纵向”对比。

从临床科室的角度看：

1、促进科室技术革新，开展新技术、新项目；

2、提高病史整体质量，特别是首页填写质量；

3、有利于降低负性事件（院内感染、纠纷、医疗差错事故）的发生等。

从国外的经验给我们的参考是：

1、发达国家的医疗流程更趋于规范化、标准化，采用什么设备，应用什么治疗方式更严格。

2、DRG的研究可以不考虑一些影响因素， DRG分组显著特征是住院天数相近，医疗费用相似，而这些特征在我国可能不明显。

3、发达国家与中国的制度有区别，人力成本、药品及器材成本与中国比恰好是35%：65%倒置；其收入、物价膨涨指数都不同，因此DRG模型不能完全应用。

4、DRG最大产出是标准化医院服务、为精确管理提供可能，支付是衍生功能，需要重点关注其他管理功能（绩效评估、诊疗路径），目前经办管理能力是短板。

5、1988-1992年，北京医院管理研究所黄慧英所长承担了DRG研究课题，获得了科研奖，其结论是：美国DRG思想适用于中国，中国DRG分组需要本土化。务必自己了解分组器，专业软件公司忽悠居多。

6、DRG的分组是基于疾病编码，重要的并发症或合并症是次要诊断，至少有75%的患者会因此而延长一天的住院天数。某个组的严重并发症包含的内容会根据上述的影响因素变化。

我国“三明市”在试点DRG管理时，制定了一系列的管理措施：

1、将支付制度改革纳入医改体系。在“三保合一”的基础上，将支付制度改革纳入医改体系，同决策，同部署，同实施。

2、统一标准。为规范医院及医务人员的诊疗行为，制定了《三明市临床疾病诊断规范术语集》，统一了疾病诊断术语和编码。

3、统一自付比例。职工医保二三级医院个人承担30%，城乡居民医保二级医院个人承担30%，三级医院个人承担50%。

4、高值耗材的精细化管理。9类高值耗材采用限价管理的办法，按照三明市联合限价采购的价格作为DRG组的结算价，超出采购价的部分由患者自付，同时通过耗材的监管系统实施全程监管。

5、规范医疗行为。严禁医院将住院范围内费用通过门诊、外购处方、分解住院、编码升级等方式分解，变相增加患者负担。

6、纳入系统监管。部署基于DRG的智能审核及实时监控系统，对医院的医疗服务行为进行监控和评价，保证医疗服务。

7、开展绩效评价。组织专家对定点医疗机构进行追踪和评估，全面考核医疗服务质量和费用控制情况，根据考核结果对医疗机构实施奖惩。

总结经验教训的时候，还是提出了：病案首页填写质量有待提高和信息系统比较薄弱等等问题。

因此，汇集国内外DRG应用的经验和成果来看：

1、研究和应用DRG，是基于已经有成功的经验和符合目前中国的医疗改革要求。

2、中国必须拥有自主版权，完全本土化的分组器，避免别人走过的弯路。

3、分组是医保的业务，钱是由医保局管；但三医联动是必须的，博弈也是促进医改进步。

4、数据与数据质量、本土化的DRGs分组器和奖惩机制等要素的每一个都是成败的关键，没有数据质量，就不能建立合理的模型，就不能制定符合我国临床情况的分组器；没有合理的分组器，就可能导致市场失调，推诿病人，选择病人，高编码套高医保经费的现象就会出现。没有奖惩投机，就不能威慑不法分子；机制更是保证系统，可以保证系统的正常运行。DRG的试点初期也存在诈骗、推诿和选择病人，诚信问题可能更严重。

美国OIG在他的政府网站上，谈2014-2018 战略计划：

1、打击欺诈、浪费和滥用；

2、促进质量、安全、价值；

3、获得安全的未来；

4、推进卓越创新。

在2017年7月，OIG和我们的联邦和州执法合作伙伴领导了史上最大的医疗诈骗。在41个联邦地区，400多名被告被控参与诈骗计划，涉及约13亿美元的虚假账单，涉及医疗保险和医疗补助。

德州医生被判35年，2.68亿美元赔偿大规模家庭健康欺诈计划。
雅克·罗伊医生被判处35年监禁。
电子健康记录软件供应商同意支付1.55亿美元来解决虚假索赔指控。eClinicalWorks，LLC(ECW)和三个高管同意支付1.55亿美元的涉嫌造成卫生保健提供者提交虚假的声明，与医疗保险和医疗补助电子健康记录健康中心首席执行官因诈骗计划被判18年徒刑。
伯明翰健康中心首席执行官乔纳森·韦德·邓宁被判98项罪名成立，罪名是挪用联邦拨款。
邓宁被判处18年监禁，并被要求支付1350万美元的赔偿金。他和他的九家公司也被禁止了10年。
与他的同案被告共同和分别，被要求支付2.681亿美元的赔偿，因为他被控数项医疗诈骗罪。
OIG的调查发现，罗伊和他的同案被告参与了一项大规模、复杂的计划，目的是不恰当地招募病人，并为不必要的家庭医疗服务支付医疗费用。

5、其他因素也是重要的。如，实施需要有政府的支持；疾病商业保险基本空白；研制时，需要一个科学的团队：医学家、医院管理学家、疾病分类学家、统计学家、经济学家、计算机工程师；医学生的规培做好；民俗、医疗习惯问题，死亡愿意在家，患者选择进入或不进入医疗路径。

推进DRG付费国家试点是一项长期的工作、复杂的系统工程，特别是我们国家的医疗信息化的现状，还不能满足DRG的管理要求，国家统一的信息化平台还没有构建成功的背景下，执行DRG的挑战还是巨大的。

所以，医保局需要围绕“制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板”的目标任务，依照“顶层设计、模拟运行、实际付费”三年三步走的推进策略开展工作。
DRG会将医药行业带到什么地方？方向已经很清楚了，如果说还有点过渡时间，就是到国家信息化建成的时候，估计两年左右吧。

来源：春峰画雨